Выписка из медицинской карты - это официальный документ, отражающий ключевую информацию о состоянии пациента и проведенном лечении. Правильное оформление выписки обеспечивает преемственность лечения и юридическую значимость документа.
Содержание
Общие требования к составлению выписки
- Документ должен быть оформлен на официальном бланке медицинского учреждения
- Обязательно указание даты составления и периода наблюдения
- Текст должен быть четким, разборчивым и содержать только достоверные сведения
- Запрещены исправления и использование карандаша
Структура выписки
| Раздел | Содержание |
| 1. Шапка | Полное название учреждения, контактные данные, номер карты |
| 2. Данные пациента | ФИО, дата рождения, адрес, номер полиса ОМС |
| 3. Анамнез | Дата обращения, жалобы, история заболевания |
| 4. Объективный статус | Результаты осмотра и обследований |
| 5. Диагноз | Основной и сопутствующие диагнозы с кодами МКБ |
| 6. Лечение | Назначенная терапия с дозировками и схемами |
| 7. Рекомендации | Дальнейший план наблюдения и лечения |
Пошаговая инструкция по составлению
1. Подготовка информации
- Соберите все медицинские документы пациента
- Выделите ключевые моменты истории болезни
- Проверьте актуальность всех данных
2. Оформление документа
- Используйте официальный бланк учреждения
- Укажите дату составления выписки
- Перечислите все значимые медицинские события в хронологическом порядке
3. Завершение документа
- Проверьте полноту и точность информации
- Укажите ФИО и должность составителя
- Заверьте документ личной подписью и печатью учреждения
Особые случаи
Выписка для перевода в другое учреждение
Должна содержать максимально полную информацию, включая результаты всех обследований и подробное описание проведенного лечения.
Выписка по запросу пациента
Может быть сокращенной, но должна включать основные диагнозы и рекомендации. Составляется на понятном для пациента языке.
Типичные ошибки
- Отсутствие важных данных о состоянии пациента
- Неразборчивое написание, затрудняющее прочтение
- Использование неутвержденных сокращений
- Отсутствие подписи и печати
- Нарушение хронологии событий
Правильно составленная выписка из медицинской карты обеспечивает непрерывность лечебного процесса и имеет важное юридическое значение. Соблюдение стандартов оформления обязательно для всех медицинских работников.
